原标题：綦江县土台麻柳页岩砖有限公司 “10·22”一般窒息事故调查报告

  2018年10月22日，綦江县土台麻柳页岩砖有限公司成型车间滚动筛料仓内发生一起窒息事故，导致1人死亡。

  按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《重庆市安全生产条例》等法律和法规的规定，区安监局牵头成立了由区监察委、区公安局、区总工会等单位有关人员组成的綦江县土台麻柳页岩砖有限公司“10·22”一般窒息事故调查组（以下简称：事故调查组），通过现场勘验，询问有关人员，查阅资料和分析，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理解决的建议以及事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

  营业范围：生产、销售：页岩砖、多孔砖、空心砖、节能产品*[以上经营范围依法须批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动]*

  《安全生产许可证》编号：（渝）FM安许证字〔2015〕綦江延19003号

  2018年10月22日3时40分许，綦江县土台麻柳页岩砖有限公司矿山打料车间破碎机发生异响，破碎工张宗万关闭破碎机电源检查排除故障。4时许，成型班班长罗开定到打料车间问张宗万怎么没有粉子料输送到成型车间，张宗万告诉罗开定破碎机发生异响关机检查，罗开定一人就到滚动筛料仓查看是不是有余料。张宗万等人排除破碎机故障后准备试机，没看到罗开定，就去告诉值班生产厂长张正君，张正君与现场人员寻找过程中看见滚动筛料仓通道上有一双鞋，未见罗开定本人，就安排人员拴好安全带下到料仓内寻找，发现罗开定被淹埋在粉子料内，张正君立即安排焊工用氧焊在料仓下部切割口子，排出粉子料将罗开定救出并进行急救，随后120医务人员赶到对其抢救，罗开定经抢救无效死亡。

  事故发生后，綦江县土台麻柳页岩砖限公司按规定向区安监局和赶水镇政府报告了事故情况。

  罗开定，男，汉族，31岁，出生于1986年12月15日，住址：重庆市綦江区安稳镇大堰村4组300号，身份证号码：****81X，綦江县土台麻柳页岩砖有限公司成型班班长。

  2018年10月23日，綦江县土台麻柳页岩砖有限公司与死者家属达成赔偿协议，该公司赔偿死者家属一次性工亡补助金和丧葬补助金共90万元人民币，供养亲属抚恤金由工伤保险中心支付。现90万元已支付到位，死者家属情绪稳定。

  罗开定忽视安全，未采取安全保护措施，冒险进入滚动筛料仓内排堵，不慎滑入料仓下部被粉子料淹埋窒息。

  事故调查组调查发现，该事故发生的间接原因为綦江县土台麻柳页岩砖有限公司安全生产主体责任落实不到位，主要体现为：

  1.安全生产规章制度不健全，未按规定建立事故隐患排查治理资金使用专项制度、事故隐患举报和奖励制度；

  2．安全警示标志缺失，未在有较大危险因素的滚动筛料仓设置禁止进入的安全警示标志；

  3.安全教育培训不到位，未向从业人员告知进入滚动筛料仓存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；

  5.事故隐患排查治理不到位，未检查发现并及时消除滚动筛料仓通道栏杆与仓壁存在0.4m空隙未封闭、工人可能进入滚动筛料仓的生产安全事故隐患。

  经事故调查组调查认定，綦江县麻柳页岩砖有限公司“10·22”一般窒息事故是一起生产安全责任事故。

  安全生产规章制度不健全，未按规定建立事故隐患排查治理资金使用专项制度、事故隐患举报和奖励制度；安全警示标志缺失，未在有较大危险因素的滚动筛料仓设置禁止进入的安全警示标志；安全教育培训不到位，未向从业人员告知进入滚动筛料仓存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；现场安全管理不力，滚动筛料仓排堵作业时现场无管理人员进行安全管理；事故隐患排查治理不到位，未检查发现并及时消除滚动筛料仓通道栏杆与仓壁存在0.4m空隙未封闭、工人可能进入滚动筛料仓的生产安全事故隐患。

  以上行为违反了《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》（安监总局令第16号）第九条“生产经营单位理应当保证事故隐患排查治理所需的资金，建立资金使用专项制度。”、第十一条“生产经营单位理应当建立事故隐患报告和举报奖励制度”的规定，同时违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位一定要遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产”、第三十二条“生产经营单位理应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。”、第四十一条“生产经营单位理应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定，对本次事故的发生负有责任。鉴于该公司在该事故发生后主动报告并如实陈述违背法律规定的行为，积极处理善后事宜，符合《重庆市规范行政处罚裁量权办法》（市政府令第238号）第十四条第（四）项“当事人有以下情形之一的，应当减轻或者从轻处罚:主动报告并如实陈述违背法律规定的行为的”规定的从轻处罚情形。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担对应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照以下规定处以罚款：发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”和《重庆市规范行政处罚裁量权办法》（市政府令第238号）第十条第（二）项“罚款为一定幅度的数额的，减轻处罚应当低于最低罚款数额，从轻处罚应当低于最高罚款数额与最低罚款数额的平均值，从重处罚应当高于平均值”的规定，建议对该公司处人民币25万元罚款的行政处罚。

  作为该公司的总经理、法定代表人，安全生产第一责任人，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未检查发现并及时消除滚动筛料仓通道与仓壁有0.4m空隙未封闭、工人可能进入滚动筛料仓的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对本次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照以下规定处以罚款：发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定，建议对张其永处2017年年收入10.2万元百分之三十计人民币3.06万元罚款的行政处罚。

  忽视安全，未采取安全保护措施，冒险进入滚动筛料仓进行排堵，不慎滑入料仓下部被粉子料淹埋，导致事故发生。鉴于其已在事故中死亡，免于责任追究。

  按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条之规定，其他责任人员由綦江县土台麻柳页岩砖有限公司依照有关规章制度给予处理，并在1个月内将处理结果报区安监局备案。

  一是按照《关于印发2018年安全监督检查计划的通知》（赶水委发〔2018〕24号）文件要求，安监办1至10月计划每月到麻柳砖厂检查1次，共需检查10次，实际完成检查13次（其中日常安全检查12次，安全暗访巡查1次），共发现各类安全风险隐患9条，并督促落实了整改复查，整改率达100%。二是年初组织全镇重点企业从业人员集中开展安全生产教育和培训，严格实施考核。三是深入吸取事故教训，防范事故发生，麻柳砖厂“10·22”事故发生后，安监办随即组织召开全安全生产紧急工作会，分析事故发生的原因，查找出了该公司风险辨识能力不够、值班厂长跟班不到位、从业人员安全生产教育和培训效果差，安全意识不强等问题。

  虽然赶水镇安监办非煤矿山监管人员按计划对綦江县土台麻柳页岩砖有限公司开展了安全监管工作，但督促该公司落实安全主体责任工作有欠缺，建议安监办非煤矿山监管人员向赶水镇政府作书面检查，非煤矿山监管人员要切实督促企业落实安全生产主体责任，深刻吸取事故教训，举一反三，强化措施，杜绝各类事故发生。

  根据2018年度执法计划安排，今年1-10月，区安监局非煤矿山监管科对綦江县土台麻柳页岩砖有限公司于1月26日、4月19日、7月12日、10月17日开展了4次执法检查，共察觉缺陷29项，对发现的问题全部下达了《责令限期整改指令书》，并按期开展复查，督促落实整改。

  虽然区安监局非煤矿山监管科人员按计划对綦江县土台麻柳页岩砖有限公司开展了安全监管工作，但督促该公司落实安全生产主体责任有欠缺，建议区安监局对非煤矿山科监管人员进行批评教育，非煤矿山科监管人员要逐步强化企业安全生产主体责任的落实，深刻吸取事故教训，举一反三，全力开展非煤矿山企业的大排查、大整治、大执法工作，及时消除事故隐患，杜绝类似事故再次发生。

  1.要深入开展安全生产法律、法规学习贯彻，切实落实企业安全生产主体责任。

  2.要严格按照《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》（国家安监总局令第16号）和《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定，建立健全本单位的安全生产事故隐患排查治理各项制度，逐级建立并落实从主要负责人到每个从业人员的隐患排查治理和监控责任制。

  3.要严格按照《中华人民共和国安全生产法》第三十二条的的规定，在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。

  4．要严格按照《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；要制定滚动筛料仓排堵安全措施，并督促作业人员严格按措施操作。

  5.要强化作业现场的安全管理，确保作业现场有安全管理人员实施安全管理，及时有效地发现并制止从业人员的违章冒险行为。

  6.要开展一次深入的安全风险隐患大排查，对发现的问题、安全风险隐患，及时落实整改，切实消除各类安全事故隐患，确保安全生产。

  7.要认真组织召开事故分析会，举一反三，深刻吸取事故教训，并对相关责任人员做处理，杜绝各类事故的发生。