2021年7月19日8时45分许，位于民乐工业园区的甘肃张掖国风葡萄酒业有限责任公司万吨葡萄酒建设暨国风葡萄酒厂搬迁工程建设项目综合车间11号罐安装作业平台时发生一般火灾事故，造成1人死亡，1人受伤。事故发生后，县政府和应急、公安、消防部门及工业园区全力组织应急处置和救治工作。

  依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律和法规的规定，经县政府批准，2021年7月21日成立了由县应急管理局牵头，县纪委监委、县公安局、县总工会、县人社局、县工信局、工业园区规建局、工业园区经济发展局、县消防救援大队组成的事故调查组负责事故调查。事故调查组通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生经过、原因、人员受伤或死亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理解决的建议，同时，针对事故原因和暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

  事故单位甘肃张掖国风葡萄酒业有限责任公司（以下简称国风公司），系甘肃滨河食品工业（集团）有限责任公司全资子公司，注册号，成立于2003年3月，原注册地址张掖市甘州区东郊经济开发区，法人代表李庆荣（长期不在岗），营业范围葡萄酒、碳酸饮料的生产、销售，实际经营负责人陈建军。

  事故项目为国风公司万吨葡萄酒建设暨国风葡萄酒厂搬迁工程建设项目（以下简称国风葡萄酒搬迁项目）。项目位于民乐工业园区农副产品加工产业园，工程主要建设内容有葡萄酒处理及发酵车间、原酒贮藏及冷冻车间、灌装车间、材料库成品库、公寓楼、大门及其他附属工程的土建和葡萄酒生产线的搬迁、安装。

  项目备案情况。该项目2019年在民乐县发展和改革局审查、备案。受疫情影响，2021年6月办理了建设用地规划许可证，发证机关民乐工业园区管理委员会规划建设局)。

  项目实施情况。2020年5月项目土建工程开始建设，由甘肃有年金龙工程有限责任公司承建，当年完成综合车间和包材库的修建。

  2021年6月，甘肃张掖国风葡萄酒业有限责任公司负责人陈建军组织实施国风葡萄酒搬迁项目，酒罐的搬运、安装由杨兴泉承包负责实施，罐体之间的作业平台由焊接作业施工负责人胡风亮组织人员焊接。至7月9日，113具葡萄酒罐的搬迁、安装好，总计超过1700吨葡萄酒原酒和100吨蒸馏酒由综合车间主任张军强组织人员注入49具规格不同的酒罐。

  事故发生于国风公司搬迁工程建设项目综合车间，该车间修建于2020年，南北宽40米，东西长133米，高7米。车间西面有两个出口，北面三个出口，分为灌装区和酒罐区，酒罐区位于车间南侧，每排4-5具酒罐，从西到东共29排113具酒罐。

  综合车间内放置60吨、30吨、25吨 、10吨、5吨等几种规格尺寸的罐体，不锈钢材料质地，顶部有直径40厘米的上人孔，底部有下人孔，侧阀等。事故罐编号11、14，两罐相邻，都为60吨罐，位于最西端靠近西侧出口，直径4.9米，高5.4米，放置在30厘米高的圆形水泥基座上，各储存有50吨蒸馏酒，酒精度38度。

  在制酒过程中为方便对酒罐及原酒的观察，罐体之间设置了作业平台。作业平台不锈钢制成，宽1.2米，由横梁、平台、护栏焊接而成，罐体和横梁焊接，横梁和平台焊接，平台和护栏焊接，焊接方式氩弧焊。焊接时作业人员由升降机送到罐顶，系上安全绳，和地面人员配合完成焊接。

  6月10日，国风公司与焊接作业施工负责人胡风亮签订了《施工安全协议》，双方未签订合法的罐体作业平台焊接承包协议，未约定施工承包事项，口头约定以零工的方式完成平台焊接，实行日工资制，至7月19日已完成约400米作业平台的焊接，事故当日焊接的是最后一排作业平台，约24米。

  现场作业人员共有5人，胡义持有焊接与热切割作业证，有效期2018年12月18日至2024年12月18日，复审日期2021年12月。秦良友等四人未取得上岗作业资格证。

  2021年7月19日早晨7点30分左右，民工秦良友、丰培龙、胡义、韩全寿四人进入综合车间，焊接作业施工负责人胡风亮因事未在现场。按照进度当日四人要完成最后一排平台的焊接，胡义、韩全寿两人完成准备工作后，秦良友、丰培龙乘坐升降机分别到11号罐顶、19号罐顶。8点钟左右秦良友、丰培龙二人开始焊接11号罐和19号罐之间的横梁，8点45分左右，11号罐突然爆裂，从地面弹起又跌落到地面，罐体底部变形、破裂，罐内的蒸馏酒流淌了出来，14号罐受到11号罐的撞击变形，同时蒸馏酒在11号罐弹起的过程中喷溅出来遇到明火，火势瞬间扩大，形成流淌火；民工秦良友被酒罐弹起顶到屋顶后跌落到地面，当场死亡；丰培龙受到惊吓后从19号罐跳到地面，面部烧伤，被现场人员抬走。胡义、韩全寿二人在11号罐弹起后迅速撤离未受到伤害。

  事故发生后，国风公司项目负责人陈建军立即到现场组织救援，紧急疏散综合车间周围干活的民工和搜救车间内的民工，安排人员打开了14号罐的底阀，把罐内的蒸馏酒引流到车间外；同时拨打119、120，向市、县消防救援大队求援，将伤者丰培龙送往张掖市人民医院救治。

  9时02分，县消防救援大队接到报警后，市指挥中心紧急调配9辆消防车、40名指战员赶赴现场，全勤指挥部随警出动，县应急管理局一同前往组织救援。

  县委县政府接报后，立即组织应急、公安、工业园区规划建设局、工业园区经济发展局等有关部门开展应急救援处置工作。

  9时39分，消防救援队伍到达现场用泡沫扑灭流淌的明火，随后市消防救援队伍到现场后对11、14号及周围的罐体进行了冷却降温，流淌出来的蒸馏酒用水稀释后填埋处理。

  经事故调查组调查取证和综合分析，认定该起事故是一起因违章作业而发生的一起一般安全生产责任事故。事故类别为火灾。

  焊接作业施工负责人胡风亮安排民工违章作业，未辨明罐内介质，未排查辨识现场危险因素，在装有蒸馏酒（纯乙醇开口闪点12℃）的罐顶焊接平台，焊接温度超过1500℃（氩弧焊），焊接作业产生的辐射热量使蒸馏酒气体升温产生高压，高压使罐体弹起、变形、开裂，秦良友不幸致死。

  1.胡风亮及其雇佣人员秦良友（因事故死亡，不再追究相关责任）安全生产意识淡薄,无熔化焊接与热切割作业证，对作业现场风险因素辨识不清，违规上岗冒险蛮干,以致酿成事故。

  2.国风公司安全生产主体责任不落实，日常安全管理缺失、混乱。在国风葡萄酒搬迁项目实施中，安全生产责任分工不明确；项目未建成将超过1700吨葡萄酒原酒和100吨蒸馏酒注入酒罐，埋下事故隐患；酒罐表面未张贴明显的动火作业警示牌及酒精度标识说明；搬迁方案不完善，未涉及安全管理的内容，未安排专门的人员负责搬迁现场的安全管理；平台焊接前未对作业现场进行风险辨识与评估，未向焊工胡风亮等人告知蒸馏酒罐体焊接存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

  甘肃张掖国风葡萄酒业有限责任公司在万吨葡萄酒建设暨国风葡萄酒厂搬迁工程建设项目中落实企业安全生产主体责任不到位，安全管理缺失、混乱，搬迁项目未建成，违规将葡萄酒原酒和蒸馏酒注入酒罐，酒罐表面未张贴明显的动火作业警示牌及酒精度标识说明，作业现场隐患排查流于形式，风险隐患辩识不明、失控失管，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定给予甘肃张掖国风葡萄酒业有限责任公司行政处罚。

  胡风亮，焊接作业施工现场负责人，安排无证人员上岗作业，对装有易燃液体的原酒罐焊接心存侥幸，履行安全生产管理职责不到位，对事故发生负有直接责任，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定给予胡风亮上一年年收入30%罚款的行政处罚。

  陈建军，甘肃张掖国风葡萄酒业有限责任公司厂长，万吨葡萄酒建设暨国风葡萄酒厂搬迁工程建设项目负责人，安全生产检查及隐患排查治理不认真、流于形式，未对项目搬迁现场存在的安全风险隐患、作业环境进行相对有效的风险辨识，未对焊接作业人员进行入场前的安全教育培训、安全技术交底，履行安全生产管理职责不力，对事故发生负有责任，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定给予陈建军上一年年收入30%罚款的行政处罚。

  杜文盛，甘肃张掖国风葡萄酒业有限责任公司保安科科长，未进行厂区安全巡查和监督，未认真履行岗位工作职责，建议按公司内部管理制度处理。

  张军强，甘肃张掖国风葡萄酒业有限责任公司综合车间主任，负责酒罐注入葡萄酒和蒸馏酒，在项目未建成将红酒、蒸馏酒注入酒罐，未向焊接作业负责人胡风亮等人告知蒸馏酒注入情况，特别是蒸馏酒酒精度较高相对焊接作业存在重大安全隐患，未履行告知义务，建议按照企业内部管理制度处理。

  为了深刻吸取事故教训，做到举一反三，警钟长鸣，进一步强化安全生产监督管理，全面落实安全生产责任，严防生产安全事故的发生，各部门、各生产经营企业要高度重视，切实把安全生产抓在手上、落实在行动上。

  1.甘肃张掖国风葡萄酒业有限责任公司,要深刻汲取事故教训,提高安全生产意识，牢固树立“安全第一”的发展理念。要按照规定建立健全安全生产管理机构，配备安全生产管理人员；要严格遵守安全生产法律、法规的规定，建立安全生产责任制、规章制度和操作规程，狠抓各项规章制度的落实；加大安全投入和开展隐患排查治理，及时发现并消除事故隐患；加大从业人员的安全教育和培训力度，提高安全意识；特别是在搬迁项目中加强动火作业管理，严格实行作业票制度，切实开展较大危险因素辨识管控,推进风险较大作业场所安全生产标准化建设。

  2.各生产经营单位要深刻吸取甘肃张掖国风葡萄酒业有限责任公司事故教训，切实落实安全生产主体责任，加强对动火、吊装、登高、有限空间等危险性作业的安全管理，严格作业票证审批，切实落实作业现场安全措施。企业负责人要切实履行安全生产管理职责，坚决落实企业安全管理制度、岗位责任制和操作规程，依法接受并组织相关人员进行专门安全生产知识、管理能力、安全技术技能和应急防范能力培训，做到持证上岗；加强对外包工的安全监督管理、检查，进一步梳理合同的有效性和约束性；积极组织开展本单位安全生产隐患排查治理工作，努力改善安全作业环境，确保安全生产、合法生产、文明生产。

  3.工业园区管委会、工信、应急部门要加强在建工业项目及企业安全巡查、检查及管理，强化管理措施，严格检查特种作业人员证件及安全作业行为；注重对企业外包项目的安全检查、监督管理；特别是对违反安全生产法律法规、存在安全风险隐患严重的违法行为，要采取强硬措施进行治理整顿，确保问题隐患整改到位。

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